вебсайт биохакера
Ум - это не обладание большим количеством информации, а способность и умение ее (информацию) обрабатывать. В медицине этот процесс называют клиническим мышлением.Хотя ограниченность нашего ума способна понять только мудрость.Но, как известно, "От многой мудрости много скорби, и умножающий знание умножает печаль". С позиций наших нынешних познаний многие молодые врачи снисходительно относятся к знаниям наших предшественников, рассматривая их опыт как бесполезный, в условиях современной медицинской науки, относятся к нему часто, как к отработанному материалу.
Достаточно посмотреть комментарии молодежи к рассказам старых докторов о важности клинического мышления, личного опыта в диагностике и лечении пациентов.
Увлеченнные современными успехами как реальными, так срежессированными, доказательной медицины, с насмешками шельмуют накопленные эмпирические знания, не замечая, что и сейчас большинство наших подходов в лечении по прежнему большей частью эмпирические, а статистические принципы доказательной медицины применить везде невозможно и не разумно, по причине ограниченности ее инструментов,а также огромной трудоемкости подтверждения тезиса, к тому которые зачастую просто переподтверждают уже известные вещи.
В БМЖ как-то замечено, что из существующих 3000 методов лечения, половина не имеет доказательной базы, и это позволяет «адептам» доказательной медицины продолжать ими пользоваться.Только 35% вмешательств доказано эффективны, а остальные вообще доказно вредны. Тем не менее рассматриваются и используются для лечения.
Казалось бы пользуйся этими 35 процентами, да и дело с концом, только вот проблема, слишком много направлений в лечении будет тогда «не закрыто» EBM.
Давайте срочно проведем исследования для уничтожения столь огромных и позорных «дыр» в доказательствах.
Но для того, чтобы что было доказано, и принять к использованию, согласно хорошму тону надо минимум несколько РКИ, а еще лучше мета- анализ РКИ.
Да вот беда
1.Где взять столько исследователей на каждый вопрос, который исследователю придет в голову исследовать?
2. Где взять денег на эти исследования?
3. Где взять время на проведение?
4. Как успеть за вновь появляющимися направлениями и методами организовывая такие огромные исследования?
5. Что делать, если нет данных по этой проблеме?
Рискну напомнить, что есть иерархия доказательств, где существуют РКИ, описание случаев и данные фундаментальных исследований, и что классики ЕВМ типа Саккета, ничего не имели против личного опыта врача.
Молодые же свежевыпеченные врачи, часто натасканные не столько на доказательность, сколько статистику, и мало представляя, что имеет реальную ценость в клинике, как хунвейбины бросаются фуфломицинить всех закосневших в своих предубеждениях, темных предков-врачей.
Чего греха таить, похожие, но в то время новые, идеи я тоже двигал в клинику с комсомольским задором, и с усмешкой просвещая ретроградов насчет недоказанности некоторых лекарств, но был мягко, неоднокартно опущен на землю, увидев то, чего вроде бы и нет, когда больному не помогает все доказанное, а тут бах, фуфло проблему то и разрешило.
Плацебо! Скажут сторонники ЕВМ.
Плацебо!
Палочка выручалочка, если идет диссонанс между начитанными правилами и эффективностью фуфломицина.
Плацебо!
Если эффект есть, а механизм действия непонятен.
Плацебо?
Плацебо - вообще-то интересный феномен, до сих пор толком не понятый. Нередко плацебо-эффект делает чудеса в исцелении, как и ноцебо приносит вред, вплоть до смертельных исходов, при вроде бы доказанной эффективности. Плацебо терапия способна экспрессию генов менять как оказалось.А намеренное опорочивание метода может превратить эффективную методику в ее противоположность.Может лучше назвать плацебо эффект самосаногенезом?
Если начать с плацебо бороться безоговорочно, то может оказаться, что всю нашу психотерапию и суггестивные методики, коими так богаты психотерапияи и психиатрия, придется отправить на помойку.
Попытка свести весь огромный медицинский опыт только к доказательной медицине, а точнее статистике, сравнима с попыткой свести все человеческие взаимотношения к кодексам: уголовному и административному.
Попробуйте написать войну и мир казенным юридическим языком, может это и будет безупречно с точки зрения формулировок, но вряд ли этот роман вам понравится.
Конечно, лучше и разумно начинать лечение с наиболее проверенных и эффективных.
Ну а если они не работают?
Вот здесь врачу и придется изобретать велосипед, подбирая оптимальное для человека решение проблемы, конечно если у него есть к этому желание и способности.
Ну а нет, следуйте инструкциям.
В конечном итоге, цель наших действий, пусть они будут хоть танцы с бубнами -это привести пациента из пункта А, где он болен, в пункт В, где он будет здоров, или хотя бы субъективно удовлетворен, если вылечить не удается.
Если вы едете из пункта А в пункт Б, например, на день рождение, то естественно разумнее пользоваться транспортом, который ездит по проложенным магистральным маршрутам, но бывают ситуации, когда пробка, по каким то причинам, непогода, или маршрута такого в городе нет.
Вы начинаете перемещаться по объездным, иногда пешком, иногда перекладными ,,.
Вам важно попасть в этот пункт Б, а не просто сесть на землю и запеть «метро закрыто , в такси не содють..»
Вас может и поймут гости на дне рождения, если вы не доехали или опоздали, но праздник закончится, и вы вернетесь домой не солоно хлебавши.
Так и с пациентом.
Ему не нужны ваши рассказы, что современные исследования таковы, инструкции таковы и вообще… и вы бы хотели … вообще пусть он будет таков, тк сделать уже нечего нельзя.
А если серьезно, то наши рекомендаций, расчитаны на среднестатистического пациента, и учитывают в тч среднеэкокономические аспекты, на которые больному, вообще то наплевать.
«У него болит здесь и сейчас, и ему хочеться, что бы не болело».
При желании можно найти взаимоприемлемое решение, с конкретным пациентом, если конечно хочеться ему помочь, а не оставить все на уровне формальных взаимоотношений, если не хочеться/не можется.
Каким образом разрабатываются методы терапии.
Раньше
От эмпирических знаний, случайных находок при поиске решения проблемы или попытках лечения болезни.
Положительные результаты закреплялись в практике, изучались механизмы, оставались или постепенно вытеснялись новыми методиками.
Причем незнание механизмов, иногда вплоть до последнего времени, не мешало использовать данную методику.
Например, мы узнали о роли оксида азота в вазодилятации совсем не давно, а нитроглицерином пользовались и продолжаем пользоваться и сейчас.
Представляю каковы бы были наши успехи в лечении стенокардии, если бы нитроглицерин внедряли по современным правилам.
Смог бы ли вообще он появится, до открытия оксида азота сейчас.
Быть может мы как раз бы сейчас обсуждали перспективы нового направления в лечении стенокардии, использование нитроглицерина-донатора оксида азаота, и оценивали данные последних трайлов, исходя из обычных временных рамок вхождения нового препарата сейчас на рынок.
Да и то не факт.
Возможно мощной компании нитроглицерин был бы не интересен-«дешевый», а у небольшой не хватило бы денег на проведение этих исследований.
Информация же о механизме позволяют расширить спектр показаний или противопоказаний в процессе использования, изучения лекарства, а иногда , наоборот.
Процесс это бесконечный и нередко мы видим неоднократные переоткрытия старых лекарств, поняв их механизм, продолжаем использовать их и далее ,только теперь уже понимая, казалось бы ранее бессмысленные, но эффективные манипуляции, предшественников.
В современных условиях стал возможным и другой подход.
Глубоко изучив механизм болезни , искать, а потом и производить молекулу, иммитирующую или заменяющую естественный эффектор для лечебного воздействия.
Теперь вопросы
Кто проводит испытания?
У кого есть деньги на них?
У ЛПУ? Тут уж лучше спросить, а время у него на это есть?
Кому нужны эти испытания, если у них (фарм.компаний) и так все хорошо?
Вот если только продукт ожидается принесет прибыль, а при этом аппетиты растут, как и цены, с учетом все большей задоказательности и засертифицированности тоже, ставшей в свою очередь мощным методом противодействия конкурентам, и мелким умникам, со своими идеями и идейками.
Сначал роди идею, получи молекулу, трайлы организуй с неподъемными для многих расходами.
Намерения благие, но кто сказал, что ими в ад нельзя дорогу вымостить.
Молекула интересная?
Провести исследование не можешь?
Нет.
Продавай патент. Или проваливай. А мы решим, использовать или нет, и за сколько.
А как исследования проводят? И сколько это стоит?
Кто участвовал-тот знает
Могу поделится для тех кто не знает, по крайней мере о той части, которую видел сам.
Например:
Доказать что регулярное применение спирива отодвигает время очередного обострения ХОБЛ на 3 или 6 месяцев.
«Супер-идея?» на ваш взгляд.
Организовали кучу центров по Европе , в тч Украине, конкретно в нашей больнице, которые нужно было еще и сертифицировать как центр, для этого. Дело оказалось долгое.
У нас сертификация затянулась. Сейчас не об этом.
Собрали в Берлине исследователей, за счет фирмы, конечно.
Развлекали - обучали -снабжали материалами.
После этого дали отмашку. Начинайте, кто быстрее. Ведь за каждого набранного пациента обещано 1000 европейских целковых врачу,а пациенту бесплатное лечение, наблюдение+страховку.
По плану было нужно было несколько тысяч в многих центрах Европы.
Но как оказалось, что для соответствия критериям исследования было выдвинуто столько условий, что за 3 месяца мы не смогли подобрать НИ ОДНОГО, который бы вписывался в них.
И это в пульмонологическом отделении то).
Это к слову об отражении всего многообразия больных, учете всех особенностей течения . Через год набор закончили и начали обрабатывать результаты.
Гора денег, усилий специалистов, переезды, сертификации, бумагопроизводства (мама дорогая, сколько бумаг) итд итп, значительную часть расходов из них я, конечно, не увидел, пришли к заключению: «Да, действительно обострения появляются позже.»
Гора родила мышь, в прямом и переносном…
Стоило оно того?
Для практики врачей, кроме личного бонуса, вряд ли.
Поскольку миниисследования каждый врач проводит на своем месте каждый день и много раз и видит, что, например, на спириве действительно больной идет, слегка лучше чем на вентолине или беродуале.
Ему было надо это исследование? Да не очень, и так понятно.
А вот для фирмы, совсем другое дело, поскольку доказано, что дорогущая спирива выгоднее, чем дешевый беродуал, для отодвигания обострения, то в клинические рекомендации запишут спириву.
Правда для наших условий, все равно больные скорее купят беродуал, тк он дешевле и ему не настольку актуально месяцем раньше или позже, он получит свое обострение.
Правда с этим исследованием оказался облом, конкуренты провели нечто похожее , что спирива не лучше их преапрата.
Но интересная вещь, редко ведь встретишь прямое испытание спирива vs индакатерол, например. Только с плацебо.
Это называется этика.Этичные они, блн. Это - сговор.
Нельзя же прямо критиковать партнера, можешь получить обратку. Сошлись на плацебо, оно все стерпит.
То что спирива хуже в контроле бронхобструкции в сранении с долгодействующими в-2 стимуляторами и так было ясно, безо всякого многомиллионногостоящего исследования.
После трех-четырех назначений, в практике, худо-бедно думающий врач и так поймет как скомбинировать, без многомиллионных испытаний и оценил бы он эффект по самочувствию больного не намного хуже плацебо- РКИ.
Куча денег и ресурсов коту под хвост. А ведь задумывалось ЕВМ для экономии.
Вы ходите в ресторан, где подается ,например , хорошая азиатская кухня, вам все нравится и устраивает, сходили раз 5 и рекомендуете друзьям, вкусно-дешево.
Вдруг конкуренты из сети закусочных, решили открыть свою точку рядом,а другие рестораны им конкуренты и отбивают клиентов, заявили, что этот, вами любимый ресторан, что бы вы о нем говорите, плохой, так согласно их информации не было проведено опроса общественного мнения, во многих районах города и других городах, Большинсто людей о нем не знают и естествено, нельзя назвать этот ресторан рестораном с хорошей кухней.
Вы тупой.. вы ничего не понимаете… вам просто так кажется… и вы едите не правильную пищу.
Да нет же, вот много отзывов хороших на форумах.
Это не показательно, исследования по особым правилам не проводилось.
Да нет, вот даже опрос был.
Не репрезентативная группа, Там преобладали азиаты, люди младше 50 лет. Не проводили сравнение с другими кухнями. Выбор блюда клиентом проводили по меню, мог быть субъективизм.
Дизайн исследования короче был не тот.Например:«Не предлагали попробовать пищу методом тыка в меню с закрытыми глазами».
И не оценивали относительное увеличение восторженных отзывов,
А вот у нас оценивали:
Восторженных отзывов о наших ресторанах резко увеличилось в десяти городах(центрах) вдвое.
Посетителей ресторана в прошлом году из 10000 дали восторженный отзыв о нас 2 человека, а в этом из 10000 аж 3 человека
Относительный риск получить удовольствие достиг АЖ 50 процентов.
Отличный результат.
Имеется достоверный прирост восторженных отзывов!.
У нас разработаны строгие критерии калорийности, и состав инградиентов четко регламентируется, даже изгиб используемых огурцов если не соответствует, как в Евросоюзе, мы их выбраковываем.
А вы тут что удумали?
В том ям (тайский суп) сахар класть?) Сахар в суп? Какой офф лейбл и людям нравится?
Только по поваренным -рекомендациям- «сock book».
Только когда ваш ресторан распишет все или почти все инградиенты , повесит все административные таблички на шкафчиках, заставит персонал вешать одежду правильным образом, типа «бережливый ресторан», проведет исследование, с методом «тыка»,
только тогда соседи из сетевого, как и крышующая их администрация общепита, предпочтет набрать в рот воды и замолчать о своих претензиях.
Какие извинения? Вы что?
Вы же видите, что наши усилия привели к улучшению оформления блюд , шкафчики же по струнке и меню написано без орфографических ошибок, и конечно огурцы нужного изгиба, а то что убрали из том яма такую изюминку, как лемон грасс, тк слишком колет и количество перца снизили в блюде, некоторым клиентам сильно печет, то теперь гурманы- любители должны тайком об этом специально просить повара.
Вроде все хорошо, ложечки нашлись, но осадочек все же остался.
Мне, например, тоже не нравится назначать препарат с недостаточно понятным механизмом или низким уровнем эвиденса и обычно я этого не делаю, а назначаю надежные прапараты, но а если проблема не решается?
Может и до них дело дойдет.
Люди ведь не статистика, у каждого своя болезнь, так нас еще недавно учили, и кто остается врачом, так и продолжает думать.
В совместном с пациентом решении проблемы, по его просьбе, предупредив пациента о рисках и возможной потере финансов при отсутствии эффекта почему не попробовать и назначить препарат с более низким эвиденсом.
Конечно легче сказать, согласно нашим инстструкциям: «начинайте сушить доски»
Зато все согласно доказательной медицины.
Та же историия с лекарствами
Народ перепечатывает какие списки фуфломицинов из социальных сетей от парамедицинских составителей , лекарства, у которых у половины имеются или уже появились хорошего или среднего уровня эвиденс, не удосуживаясь проверить самому, и повторяя как в трансе заклинания «Плацебо,плацебо, плацебо…»
А когда вдруг, в конце концов, препарат оказывается «не плацебо», скромно помалкивают, или иногда закрыв глаза от счастья верности принципам, пусть и уже и не очень принципам повторяют: «А все таки это плацебо..
Вот вам нынешняя история с эреспалом.
В принципе, так себе препарат. Но продвигали активно, были исследования, опинион лидеры на конференциях доносили до врачей чудодейственный эффект.
Хотя врачи, и я в тч эффект, вроде видели.
Правда не впечатлял. Рабочий такой середнячок.
И осложнения встречали, сердцебиения, и больные нередко это отмечали, говоря, что поэтому перестали принимать. Но вроде ж рекомендуют…Терпели, назначали..без особого энтузиазма.
Бац…, отозвали. Плох оказался и осложнений много. Поднялась волна во всех СМИ медицинских и не очень.
Блюстители медзаконов тут же среагировали. Запретить.
А что ваши личные впечатления сильно отличались о качестве препарата, эффекте и осложнениях?
Такой уж вы были тупой?
Но вам говорили, что вы со своего шестка не сможете оценить глобальную важность эреспала, как и теперь его глобальную вредность.
Зато теперь можете говорить, что препарат отозван с рынка, согласно постмаркетинговым исследованиям.
Кто то скажет, вот ведь какая этичная фирма, ради высоких идей ЭВИДЕНСА, не щадя себя, тратит свои деньги на исследования ради блага и безопасности пациентов.
Точно этичная?
Эти деньги она заложит в стоимость и отобъет, аж бегом.
Об этичности можно напомнить, когда им будет трудно провести сравнительные испытания двух препаратов между собой.
Ведь это не этично, тк кому то надо после этого уйти с рынка. А кто даст гарантию, что это не будет ваша фирма?
Поэтому и сравнивают с безответным плацебо.
Когда генерик от гепатита С, произведенный в Индии, стоит дешевле Гарвони в 100 раз, произведенный из того же сырья, но подписанный как американский, поскольку правообладатели-разработчики еще мало срубили денег,и пусть те 100 миллионов гепатитчиков таки вырастят свой цирроз, а врачам запретим применять несертифицированные лекарства из Индии и Египта это этично?
Благо есть медицинский туризм и совестливые спекулянты, которые привезут за ваши деньги любой каприз.
А что бы все эти новые, и конечно же поэтому, более дорогие лекарства, хорошо продавались, организована целая система промоушена.
Целая армия опинион лидеров доносят новую модную, но часто лукавую информацию о препаратах.
Сегодня наш опинион рассказывает об одном, а завтра о другом уже его конкуренте.
Причем переезжая с места на места, расходует «исключительно свои личные средства» на донесение информациии во врачебную необразованную серую массу.
Не считая, конечно: 100-150 долларов за лекцию, почему нет, для обычного лектора.
А если опинион лидер выше рангом, да плюс переезд в другой город, то и бонус в несколько раз выше, и экскурсия с проживание, то почему б и не съездить? Не справедливо ли?
А там глядишь и на съезд за границу, да в в клин.исследовние включиться, где совсем не средние заработки даже для московского врача.
И чем выше в ранге опинион лидер, чем больше он влияет на принятие решений и больше учитываются его экспертные мнения по препаратам, тем более охотнее и чаще ЕГО ездят.
Всегда ведь существует соблазн за некоторую, легкую субъективность получить приятные объективные бонусы к базовому основному доходу.
В 2014 в России проводилась активная компания славного нового направлени я- НОАК.
Никому ведь уже не интересен варфарин. Дешев, не моден, «крысиный яд и е-мое».
Вот Ксарелто!
Правда особых преимуществ на тот момент по безопасности-эффекту у ривороксабана не было, но он был удобнее, контролировать МНО не нужно.
Для Америки меньше расходов требует, тк там много денег на услуги медработников.
У нас же услуги медработников не так дороги. И больной на МНО может пару раз сходить,, поэтому что месячный расход на ксарелто для него более ощутим.
Когда на конференции я задал вопрос одному из известных российских терапевтов, не буду упоминать фамилию, о том, что несмотря на свою классность, НОАКи таки вызывают кровотечения, и у варфарина антидот имеется, то у ксарелто его еще нет.
Мне Публично было заявлено, что есть.
К слову, Андексанет появился только в 2015 и стоит немеряно дене, ( 58 000 долларов на разовое антидотное применение), те фактически по прежнему нет.
Еще личный опыт
В 2014 появился цефтаролин (цефалоспорин 5 поколения), хороший препарат резерва, без слов.
Предложили мне поучавствовать в круглом столе в столице, от имени Донецой области.
Долго отнекивался, но по просьбе нашего руководителя пульмонологического направления поехал, правда сказал, что если что, за матку правду пусть не обижаются.
Поселили нас в Хаяте, все отлично, даже неудобно стало говорить, что думаю.
Но когда на круглом столе начали продвигать высокие преимущества цефтаролина
100 долларового за упаковку на несколько процентов выше эффективности, 2 -доларового цефтриаксона и призвали к использованию действительно хорошего преапрат, Н для лечения внегоспитальной пневмонии, пришлось напомнить организатором о важности Antimicrobial stewardship program и несоизмеримости расходов на серьезную, но решаемую эффективно проблему, несравнимо более дешевыми способами.
Больше меня на подобные мероприятия не звали.
Стоит упомянуть об «этичности» правобладателей научных медицинских статей, которые выплатив малую толику автору, продают их потом по 20-30 долларов, вообще ничего не вложив, кроме рекламы о себе. Озабочены они в первую очередь благом пациентов? Счас. Все озабочены в первую очередь своим карманом, за счет пациентов, только и всего. И фармация и теперь уже правобладательность-это бизнес, одни из самых доходных. .
К чему я
Несмотря на успехи современной биохимии и фармакологии эмпирические находки, накопленные в предшествующие столетия и тысячелетия в разных странах мира продолжают оставаться, и остаются хорошими подсказками при разработке новых препаратов, или изучения новых путей влияния на патогенез.
Мы и сейчас далеко не полностью понимаем механизмы болезней и лекарств, нередко они остаются для нас в форме условных символов или схем.
Многие ли из вас вот так сразу вспомнят внеший, реальный вид адренорецептора, а не условную картинку или схему.
Какие конформационные взаимоотношения и какие аминокислоты, с каком радикалом и лигандом взаимодействуют?
Некоторые вообще ничего не вспомнят. Они знают, что при гипертонии надо дать бетаблокаторы, они подействуют на какие то рецепторы и наступит счастье.
Незнание тонких механизмов -это не обязательно невозможность выявления закономерностей и невозможность их применения по внешим символам-признакам.
Система «Инь-янь», очень неплохо объясняет многие аспекты симпато- и парасимпатических нервной системы и клинические феномены с ними связанные.
Только эмпирические наработки китайцев-это ФУ!,
Не научно…
Но когда реально припечет, многие ведь не брезгуют поехать полечиться «плацебоМ».
Наши предки были далеко не глупыми людьми, просто они оперировали доступными им, на тот момент фактами, но их наивные объяснения, тем не менее могли быть очень и точными и эффективными при описании закономерностей и событий.
Несмотря на использование терминологии змеев и пожирающих Солнце чудовищ, календарь майя до недавнего времени был самым точным.
Говоря откровенно, наш понятийный аппарат объясняющий суть медико-биологических процессов через н-ное количество времени станет таким же наивным анохронизмом, с точки зрения потомков, но закономерности выявленные нами, смогут продолжить свое существования в их системе координат, как существуют в нашей наработки и закономерности выявленные до нас.
И. Ньютон писал однажды в письме: «Если я видел дальше других, то лишь потому, что стоял на плечах гигантов».
Не покидает впечатление, что борьбой за доказательность всего и вся, делается попытка заменить многообразие ресторанов и богатство разных кухонь парой- тройкой сетей. типа Макдональдс и KFC.
В погоне за шашечками забыли, что вообще то надо ехать.
При этом имеется странное ощущение, что доказательность и ее псевдо и реальные преимущества впаривается в основном массовому пользователю.
Что то я ни слыхал о двойных рандомизированных испытаниях по пятикратной пересадке сердца, одному пациенту, и ведущие футурологи типа Курцвейла почему то принимают до сотни разных биодобавок, с якобы недоказанной эффективностью.
Наверное они тупые и рисковые, и не понимают рисков недоисследовательности и целительной важности статистики.
Может и так
Хотя с учетом цены ошибки, для небожителей, все должно быть проверено перепроверено.
Может там учитывается и другая доказательность, более традиционная и старомодная? А может просто некогда ждать статистических доказательств?
А вот остальные подождут, и только если это будет экономически выгодно…ну если доживут, конечно.
Хочу привести слова Саккета, кто не знает, основателя этой самой доказательной медицины.
Доказательная медицина не ограничивается рандомизированными исследованиями и мета-анализами.
Она включает в себя отслеживание лучших внешних доказательств, которые отвечают на наши клинические вопросы.
Доказательная медицина- есть осознанное, четкое и разумное использование современных научных данных в принятии решений о здоровье каждого пациента. Практика доказательной медицины означает интегрирование индивидуального клинического опыта с наилучшими имеющимися внешними клиническими доказательствами, данными систематических исследований.
Под индивидуальным клиническим опытом мы имеем в виду профессионализм и клиническое мышление, которое врачи приобретают путем накопления клинического опыта в практике. Рост мастерства врача находит свое отражение во многих отношениях, но особенно в более эффективной и действенной диагностике и более вдумчивой идентификации прав и предпочтений отдельных пациентов для принятии клинических решений об их лечении.
Под наилучшими, имеющимися внешними клиническими доказательствами, мы подразумеваем клинически значимые исследований, часто из области фундаментальных наук медицины, а особенно в пациенто-центрических клинических исследованиях, трансформируя их в правильность и точность диагностических тестов (включая клиническое обследование), мощность прогностических маркеров, а также эффективность и безопасность лечебных, реабилитационных и профилактических схем.
Под действием внешних доказательств ранее принятые диагностические тесты и методы лечения и заменяются их новыми, более мощными, более точными, более эффективными, и безопасными.
Хорошие врачи используют как индивидуальные, так и наилучшие имеющиеся внешние доказательства, и никогда по отдельности.
Без клинического опыта, практика рискует стать затиранизированной стремлением доказать, ибо даже отличные внешние доказательства могут быть неприменимы или непригодны для конкретного пациента.
В тоже время, без современных научных данных, практика рискует быстро устареть, в ущерб пациентам.
Медицину основанную только на следовании клиническим рекомендациям и отрицанию индивидуального опыта врача оппоненты называют "cook-book"-medicine.
«Доказательная медицина - не медицина "поваренной книги". Поскольку она требует восходящего подхода, который объединяет лучшее внешнее обоснованное доказательство с индивидуальной клиническим профессионализмом и выбором пациента, она не может привести к рутинному ("cook-book") подходу в оказании медицинской помощи индивидуальному пациенту.
Внешнее обоснованное доказательство может осведомлять клинициста, но никогда не может заменить индивидуальный клинический профессионализм, и именно этот профессионализм необходим в решении применимо ли внешнее доказательство к индивидуальному пациенту, и если да, как оно должно включаться в клиническое решение».
Источник: Sackett, D.L. et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't. isn't (Доказательная медицина: Что это, и что нет) BMJ 312 (7023), 13 January, 71-72. This paper is also available on the Web at: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.html.
