< Обратно

 

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Терапия

02 июня 2013 21:05 

Василий Федорович Селиванов

ntcn-ghjdjrfwbz yf pyfybt ljrfpfntkmyjq vtlbwbys

Маленький ребенок прибегает из сада и взволнованно говорит:

«Мама, с деревьев падают листья». «Расскажи мне подробнее» — говорит мать. «Хорошо. В течение первого часа упало 5 листьев, в течение второго — 10 листьев...». Такой ребенок станет исследователем, использующим количественный метод. Другой ребенок, когда его спросят подробности, может ответить: «Листья большие и плоские; в основном они желтые и красные; с одних деревьев они падают, с других — нет. Мама, а почему они не падали в прошлом месяце?.». Этот ребенок станет исследователем, которому ближе качественный подход.

 

Когда говорят о доказательной медицине обычно подразумевают РКИ и разрабатываемые на их  основе клинические рекомендации.(прим. на форуме говорят)

 

Действительно ли рандомизированное  контролируемое испытание— наилучший метод проверки  гипотезы?

 

Нельзя не упомянуть, что многие испытания либо не проводят вообще, либо проводят на слишком маленькой группе пациентов или в течение слишком короткого периода времени

 

• большинство испытаний оплачивают крупные исследовательские  институты,университеты, правительство или фармацевтические компании,  которые в конечном итоге диктуют направление исследований;

• вместо клинических исходов часто используют суррогатные конечные точки

 

Скрытые систематические ошибки, возникающие при проведении РКИ,  могут возникать в результате следующих причин:

 

• несовершенная рандомизация

• отсутствие рандомизации всех пациентов, пригодных для исследования  (исследователь включает в испытание только тех пациентов, которые, по его мнению, будут хорошо отвечать на данное вмешательство);

• исследователи (вопреки плану) осведомлены, в какой группе находится тот ли иной пациент

 

Отказ от нерандомизированных исследований  может свидетельствовать о клинической наивности и не всегда, как  полагают многие, отражает консервативность мышления.

Оценка возможного вклада конкретного исследования в развитие медицинской науки требует значительно больших усилий, нежели это необходимо согласно 7-ступенчатой «иерархии доказательств».

 

Исследование, проведенное на группе пациентов, может оказаться непригодным для  практики.

 

Пациенты (участники) в  клиническом исследовании могут отличаться от пациентов в «реальной жизни»:

 

-результаты клинических испытаний применяются в более широкой выборке, они не безупречны с точки зрения логики 

 

( результаты  исследований фармакокинетики новых препаратов на здоровых мужчинах в возрасте 23 лет очевидно нельзя применять к женщине пожилого возраста или результаты клинических испытаний, проведенных на госпитальных больных, используются для рекомендаций по лечению  амбулаторных больных, у которых тяжесть заболеваний, как правило, меньше.

 

Следует помнить: то, что важно с точки зрения  врача, может не представлять ценности для пациента, и наоборот.

 

При обследовании пациентов врачи обнаруживают то, что ожидают или надеются найти.

 

 На самом деле двум врачам обычно не удается достичь согласия по результату объективного обследования или интерпретации диагностического теста чаще чем в 2/3 случаев.

 

Статистика часто требует помощи эксперта.

 

Нельзя не сказать, что РКИ очень часто используют фарм.компаниями для убеждения врача в важности их лекарств и необходимости его внедрения в клиническую практику, пользуясь недостаточной граммотностью врача в вопросах доказательной медицины.

 

 

Интересными являются десять подсказок в  помощь представителю фармацевтической компании: как выставить ваш продукт в наилучшем свете

 

• Придумайте правдоподобный физиологический механизм действия для  вашего препарата (почему препарат работает) и научитесь его эффектно представлять. Желательно также найти суррогатную конечную точку, на которую препаратоказывает сильное влияние, хотя она может и не быть строго достоверной

 

• При планировании клинического испытания выберите такую группу  пациентов, клинические характеристики и длительность испытания, при  которых эффективность препарата максимальна

• По возможности старайтесь сравнивать ваш препарат только с плацебо. Если вам приходится сравнивать его с препаратом-конкурентом,  убедитесь, что последний назначался в дозах, ниже терапевтических

 

• Результаты пилотных экспериментов включайте в диаграммы полных  исследований — так будет казаться, что рандомизировано больше  пациентов, чем на самом деле

 

• Не упоминайте об испытаниях, в которых наблюдались смертельные  исходы или серьезные побочные эффекты в группе лечения. По  возможности такие испытания старайтесь не публиковать

 

• Попросите художников нарисовать графики, подкрепляющие ваши слова максимальным визуальным эффектом. Графики будут смотреться  убедительнее, если не подписывать оси и не указывать, какие использовались шкалы — линейные или логарифмические. Будьте уверены в том, что вы не раскрываете индивидуальные сведения о больных и доверительные  интервалы

 

• Станьте мастером «зависающих» сравнений («лучше» — но лучше, чем что?)

 

• Переверните классическую иерархию доказательств так, чтобы  отдельные случаи и неконтролируемый опыт превосходили по своей  доказательности рандомизированные испытания и мета-анализы

 

• Назовите по крайней мере трех всем известных клиницистов,  использующих ваш препарат и пропагандирующих его использование

 

• Представьте анализ «эффективности затрат», показывающий, что ваш препарат, хоть он и дороже по сравнению с конкурентом, «на самом деле оказывается дешевле»

 

Карл Кунсели в Британском медицинском журнале смогли «доказать» абсурдную связь между игрой в кости и острым инсультом.

 

 

Авторы представили серию искусственных экспериментов по бросанию кубиков, из которой сделали вывод, что броски красных, белых или  зеленых кубиков соответственно представляют различные виды терапии острого инсульта.

В целом «испытания» не показали существенной пользы этих трех видов лечения. Однако была представлена имитация весьма  правдоподобных ситуаций, возникающих в процессе мета-анализа.  

Исключение некоторых «нежелательных» работ из-за систематической ошибки вслед ствие публикации анализ подгрупп, исключивший  данные по броскам красного кубика (так как оказалось, что броски  красного кубика опасны), и другие произвольные исключения на основании несоответствия «методологическому качеству» привели к выводу о пользе «терапии игрой в кости» при остром инсульте.

 

Нет сомнений в важности клинических рекомендациях однако не все так идеально.

Необходимо сказать несколько слов  о побочных эффектах клинических рекомендациях.

 

• Клинические рекомендации могут основываться на мнении экспертов, отражающем не обоснованную доказательствами практику

 

• Снижая вариабельность медицинской помощи, клинические  рекомендации могут способствовать достижению среднего, а не наилучшего уровня медицинской практики

 

• Клинические рекомендации препятствуют инновациям, а случаи  перестают рассматриваться индивидуально

• Теоретически клинические рекомендации могут использоваться  юристами, поскольку показывают, что компетентный врач «сделал бы» в  определенных обстоятельствах

 

• Клинические рекомендации, разработанные на национальном или  региональном уровне, могут не учитывать местные особенности, их может не быть у практикующих врачей в данном регионе

 

• Клинические рекомендации, разработанные для вторичного звена, могут не отражать демографические, клинические или практические различия между вторичным и первичным звеньями медицинской помощи

 

• Клинические рекомендации могут вызывать нежелательный дисбаланс сил между различными профессиональными группами (например, между  врачами и учеными, покупателями и поставщиками услуг); поэтому  разработку клинических рекомендаций можно воспринимать как политический процесс

 

Было замечено что рекомендации не всегда  улучшают профессиональную деятельность или исходы.

 

Рекомендации должны охватывать все возможные клинические  случаи или их большую часть.

Что делать, если больной не переносит  рекомендуемый лекарственный препарат?

Что делать, если вам недоступны все рекомендуемые анализы крови?

Что делать, если больной молодой, старый или имеет сопутствующие заболевания?

 

Было выявлено ограниченность количественного подхода к исследованиям

открытие (результат) скорее будет считаться фактом, если он  посчитан, т.е. выражен количественно.

 

С научной точки зрения не существует (или почти не существует) никаких подтверждений таким  общеизвестным «фактам»: 1 пара из 10 бесплодна; 1 человек из 10 —  гомосексуалист; число людей, страдающих стенокардией, увеличивалось, но сейчас убывает.

Тем не менее, большинство из нас с  радостью некритично воспринимают такие упрощенные, сокращенные и явно некорректные утверждения, если они подкреплены числами.

Исследователи, занимающиеся качественными оценками, смотрят глубже. Их цель — «изучение вещей в их естественной среде, попытки осмыслить и интерпретировать значения, которые люди им придают»

Такие исследователи используют «целостный подход, учитывающий сложности человеческого поведения»

 

Итак, что такое качественное исследование ?

 

Оно отличается от количественного.

 

Оно начинается с намерения изучить определенную область, накапливает «данные» (наблюдения, беседы) и приводит к идеям и гипотезам на основе этих данных при помощи  индуктивных заключений.

 

Сильная сторона количественных исследований заключается в их надежности (повторяемости), т.е. одни и те же  измерения спустя время должны давать одинаковые результаты.

 

 Сильная сторона качественных исследований заключается в достоверности (близости к истине), т.е. хорошее качественное исследование действительно может прояснить суть происходящего, а не отражать лишь то, что лежит на поверхности. Достоверность качественных методов  значительно увеличивается при использовании комбинации методов  процесс, называемый  триангулированием.

 

Достоверность качественного исследования можно также повысить путем анализа одних и тех же данных более чем одним независимым  исследователем.

 

Методы качественных исследований оправданы при изучении  неизвестной области, где важные различия плохо понимаются и выявляются и не могут контролироваться.

В таких обстоятельствах нельзя прийти к какой-то гипотезе, пока исследование не закончится. Эти  обстоятельства можно считать изначальными, в них четко обрисована цель  исследования и сформулированы специфические вопросы, на которые ищется ответ .

 

Методы качественного  исследования позволяют модифицировать вопрос в свете новых результатов, возникших по ходу исследования. рассмотрение промежуточных результатов в количественном исследовании

 

Так называемый итеративный подход (изменение методов  исследования и гипотезы по мере проведения исследования) дает преимущество качественным исследованиям: он чувствителен к изменчивости  предмета изучения.

 

В прошлом такой подход считали неправомочным 

—исследователей обвиняли, что они постоянно «передвигают свои ворота». Эта

необоснованная критика. Они  отмечают, что исследователи, проводящие ачественные исследования,  должны уделять время размышлениям, планированию и консультациям с коллегами.

Если исследование направлено на достижение какой-то другой цели (определение распространенности заболевания, частоты побочных эффектов, проверка гипотезы,  сравнение одного препарата с другим), методы качественного исследования применять не следует.

Если выдумаете, что когортное, исследование  «случай—контроль» или рандомизированное исследование более пригодны для ответа на поставленный вопрос, чем использованные качественные  методы.

 

 

В качественном исследовании нам не важно, что происходит в  популяции «в среднем». Мы хотим получить глубокое понимание  состояния определенных людей или групп и соответственно должны тщательно изучить этих определенных» участников исследования.

Поскольку качественное исследование всегда основывается на  опыте реальной жизни,  не следует считать «мусором» по той причине, что исследователи обсуждают культурные аспекты или личную связь с участниками исследования.

 

Важно понимать, что в качественном исследовании невозможно избежать или проконтролировать систематическую ошибку вследствие наблюдения. Это справедливо в отношении ситуаций, когда проводится наблюдение за участниками исследования

 

«Методы» в качественном  исследовании нельзя описать кратко; часто невозможно дать отсылку на уже  разработанную кем-то методику

Спросите себя, достаточно ли предоставлено  информации об использованных методах.

Если ответ положительный,  оцените с позиций здравого смысла, являются ли эти методы разумным и адекватным способом ответа на поставленный вопрос.

Врачи традиционно придавали большое значение данным,  основанным на числах, которые в действительности могли вводить в  заблуждение, носить редукционистский подход или вообще не иметь отношения к реальным проблемам.

Растущая популярность качественных  исследований в биомедицинской науке связана с тем, что количественные методы не давали ответов или давали неправильные ответы на важные вопросы клинической помощи

.

Вы все еще считаете качественные исследования второсортными?

 

nhbif uhby[fkm[ Jcyjds ljrfpfntkmyjq vtlbwbys