< Обратно

РКИ, Доказательная медицина (часть 2) или "и эти люди запрещают нам ковыряться в носу?"  

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Терапия

Медицинская статистика

18 июня 2013 23:30 

Василий Федорович Селиванов

 

            Эпиграф.

Вовочка, подглядывая в замочную 

скважину  за родителями занимающимися сексом:

 

“И эти люди запрещают мне ковыряться в носу?”

 

Наблюдая за дискуссиями, которые бушуют на форумах, сторонников с противниками доказательной медицины у меня сложилось впечатление, что на самом деле ни те, ни другие, на самом деле вкладывают в  этот термин разные понятия, не понимая всей сложности методологии.

 

(Продолжение темы "Можно ли верить РКИ и клиническим рекомендациям (безоговорочно)?" Остальное - не наука? Что скажут "апологеты" ЕВМ? http://vrachirf.ru/concilium/2514.html)

 

Полу-знание, часто бывает хуже незнания.

"Когда говорят о доказательной медицине обычно подразумевают РКИ и разрабатываемые на их основе клинические рекомендации"" - откуда сие взято ?

 

Из моих наблюдений за сторонниками EBM на форуме, “апологетами”. Они часто в угоду обосновывая схематизация,  характерным для количественных методам забывают о ЗДРАВОМ смысле, и то что жизненные ситуации в клинике на много разнообразнее  и не всегда нужно и можно использовать РКИ для доказательства гипотезы.

 

Несогласие с этим тезисом характерно и для противников ЕВМ, которые настаивают на том, что клинический опыт врача важнее, чем схематичные рекомендации основанные на количественных методах доказательства, основывая это  интуитивным ощущением  того, что эпидемиологический подход выхолащивает медицинскую практику  и много информации теряется в огромных пластах данных обрабатываемой информации.

 

Не хочу быть превратно понятым. Я, как раз сторонник доказательной медицины. Апологет “без кавычек” - другими словами, хотя многие  расценили эту публикацию (микроисследование)  как критику доказательной медицины.

 

Я  решил взять классическую книгу по EBM,  нарезал оттуда цитат, касающихся наиболее часто обсуждаемых аспектов ЕВМ, соединив их индифферентными связующими предложениями, не влияющими на содержания и решил оценить реакцию на  них, а затем представить результат на форуме,  как аргумент.

 

“Случайно автор статьи не Зайцев ВЯ ?”

 

Как ни странно, первоисточник не узнал никто, несмотря на мои неоднократные намеки об авторстве  и даже предоставление  ссылки для скачивания.

 

 Все “апологеты”, в кавычках, были абсолютно уверены, что они уже все знают об ЕВМ и добросовестно “мочили автора” .

 

Итак, что же мы услышали  об авторе и статье?

Цитирую:

 

-“Текст представляет собой месиво из вполне общеизвестных вещей ("систематические ошибки, возникающие при проведении РКИ, могут возникать в результате следующих причин:"), общих слов, непонятно что должных утвердить ("Статистика часто требует помощи эксперта." - и что с того?) и откровенных глупостей.”

 

-“В общем, автор протаскивает все ту же тухлую идейку - раз раучная методология несовершенна, и случаются ошибки и подтасовки, то и пользоваться ею типа не надо. А надо как чукча - "что вижу, про то пою", и вся недолга, и набредил про какие-то "качественные исследования".”

 

-“А пафосно-трескучие, но бессмысленные фразы типа "Такие исследователи используют «целостный подход, учитывающий сложности человеческого поведения»" комментировать даже пытаться смешно”

 

-“По сути рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования и другие инструменты доказательной медицины-это способ покреститься исследователям, которым ближе качественный подход...когда кажется..а заодно возможность перепроверить свои результаты и чужие

 

-“В общем статья достойна жёлтой прессы.”

 

 

При этом отсылают для повышения квалификации автору предлагают обратится к какому то  В.В. Двойрину, или признаются, что специально по ЕВМ ничего не читали.

“Честно?!Ничего не читал...Я работаю в условиях EBM.Я вижу что это работает”

 

 

Кто же автор ? Кто посмел “критиковать” ЕВМ? Кого так “мочили “апологеты””? И что это за книга?

 

 

Текст взят из книги 

Гринхальх Т. “Основы доказательной медицины” .

 

 

Глава 6  (Испытания лекарственных средств), Глава 8 (Исследования, обобщающие другие исследования (систематические обзоры )и мета-анализы),Глава 9 (Статьи, которые говорят вам, что надо делать (клинические рекомендации)),Глава 11 (В отсутствие чисел (качественные исследования))

 

Дйствительно,“а разве есть нечто , еще не рассказанное Флетчерами и Тришей Гринхальх?”

 

кто внимательный, тот заметил, что в начале статьи я поместил

ntcn-ghjdjrfwbz yf pyfybt ljrfpfntkmyjq vtlbwbys 

в русскоязычной раскладке клавиатуры будет читаться тест-провокация на знание доказательной медицины

 

Что бы не быть обвиненным в плагиате и подтасовках подстраховался, и в конце статьи написал

nhbif uhby[fkm[ Jcyjds ljrfpfntkmyjq vtlbwbys  

- при наборе в поисковике Гугл он вам предложит     триша гринхальх Основы доказательной медицины

 

 

Я назвал публикацию, слегка провоцируя.

Можно ли верить РКИ и клиническим рекомендациям (безоговорочно)?. Остальное- не наука? Что скажут "апологеты" ЕВМ?

http://vrachirf.ru/concilium/2514.html?page=1#comments

 

Ключевые слова в названии БЕЗОГОВОРОЧНО и слово АПОЛОГЕТЫ, в кавычках.

 

Выбрал те разделы, которые обычно обходятся “адептами” вероятно по незнанию (мы все учились понемногу….,Пастернак не читали, но осуждаем…), а чаще используют противники для критики, мнимые или реальные, не подозревая, что это тоже часть доказательной медицины.

 

Следуя своему принципу писать не о том что все  знают, а о том чего многие не знают, выбрал.

 

 

- главу о качественном анализе и его важности в EBM.

- тезисы о слабости количественного анализа, о которых неоднократно упоминают в дискуссиях, “апологетами” доказательной медицины и ими же активно оспариваются .

 

- тезисы о том что РКИ и клинические рекомендации не лишены недостатков, а иногда и ухудшают качество мед. помощи, способствуя достижению среднего, а не наилучшего уровня медицинской практики, препятствуют инновациям, итд.

 

Как окажется для некоторых сторонников и противников ЕВМ - это тоже часть ее методологии, и об этом писали корифеи, а вовсе не выдумали ретрограды-противники.

 

К сожалению, часто хорошими намерениями мостится дорога в ад,  и в любом деле , даже самом объективном, бывает очень много субъективизма.

 

 

Нередко слабая подготовка врачей мешает врачам противостоять, агрессивной пропаганде медицинских представителей, загипнотизированными псевдо-доказательной информацией  о препаратах. Фарм. бизнес для увеличения продаж препаратов не брезгует и манипулированием с результатами исследований  и подкупом чиновников от медицины. 

 

 

Обычно эти идеи о заговоре фарм. компаний осмеиваются, однако об этих опасностях говорили уже классики ЕВМ и придавали этому  должное внимание.

 

Что мы имеем?

 

-“Бред? Гост "Надлежащая клиническая практика" не читали? Компании, даже отечественные, заинтересованы в качественном проведении клинических исследований, а не в заранее оговоренном результате.”

 

-“Вы думаете что в Минздраве, Совете по Этике и ЛЭКах сидят такие идиоты, что это проглотят? Сами хоть раз документы подавали?”

 

-“Наоборот, сейчас в инструкциях препараты представляют более "страшными", чем они есть на самом деле.

 

В общем статья достойна жёлтой прессы”

 

Однако,  разве никто не знает, что клинические исследования -это гигантский бизнес , на котором “кормятся” многие. А также очень эффективный метод борьбы с конкурентами, со свежими идеями.

 

По поводу уловок фарм.компаний  для промоции мед. препаратов, описанных Т.Гринхальх, добавляю  и свой пост,

 

( от которого не удержался в процессе дискуссии).

 

Их (фарм.компании) интересуют в первую очередь прибыль и продажи, а все остальное-это побочный продукт и антураж. 

 

Спросите просто, готовы ли они пожертвовать прибылью, а не заниматься благотворительностью.

 

Спросите себя, наконец, готовы ли ВЫ проводить клинические исследования бесплатно, а не за 1000-1500 евро за каждого пациента. (прим. для непосвященных). И если, готовы, то я сомневаюсь, что таких большинство.

 

Готовы ВЫ, сами разъезжать в качестве опинион-лидера и просвещать коллег о важных мед. проблемах, заодно рассказывая им о важном препарате конкретной фирмы -бесплатно, а не за некое, в зависимости от ранга опинион-лидера вознаграждение.

 

Причем нередко, приехав от одной фирмы ВЫ рассказываете об одном препарате, а через неделю по похожей проблеме о другом препарате. (или я это выдумываю?)

 

Спросите себя, готовы ли ВЫ НЕ ездить на конференции и презентации за спонсорские деньги, за границу или по стране или другие сейшены, организованные фирмами-спонсорами. ( а за свои деньги, чтобы не чувствовать, что вас подкупают, для сохранения объективности)

 

И вы действительно думаете, что медицинские чиновники совсем не думают о своем пропитании, и не ищут способов пополнить свой бюджет кроме своей скромной зарплаты. (вспомните об арбидоле, который, многие здесь постоянно травят, за недоказанный эффект)

 

А представление препаратов как более страшными, конечно же, не является желанием подстраховаться на предмет исков при осложнениях.

Спросите также за чей счет организовуются многие съезды и форумы врачей

 

“Апологеты", толком не изучив одну из Евангелией из Библии ЕВМ, и имея возможно, хоть и  глубокое, но однобокое понимание доказательной медицины стараются стать “Святее папы…” защищая ее положения агрессивно, обвиняя не согласных в мракобесии.

 

Очень досталось выдержкам из главы о качественных исследованиях.

 

-“Сильная сторона качественных исследований заключается в достоверности (близости к истине)

 

-Вы зачем тень на плетень наводите, приводя вот эти заклинания, и, похоже, не понимая их смысла?

 

-“В общем, автор протаскивает все ту же тухлую идейку - раз раучная методология несовершенна, и случаются ошибки и подтасовки, то и пользоваться ею типа не надо. А надо как чукча - "что вижу, про то пою", и вся недолга, и набредил про какие-то "качественные исследования". Про качественные - уже в этом обсуждении были цитата из поплярной статьи Двойрина про "Допустим, что новый метод позволяет получить высокий процент излечения больных, страдающих заболеванием, до того неизлечимым. В этом случае доказать его эффективность легко путем оценки результатов лишь в одной группе больных без сопоставления с контролем." То есть это про парашют. А не как в этом тексте маловразумительно написано не пойми про что: "Оно начинается с намерения изучить определенную область, накапливает «данные» (наблюдения, беседы) и приводит к идеям и гипотезам на основе этих данных при помощи индуктивных заключений." Под такое "описание" любая чушь подойдет. В общем, текст гнилой, очередная гомеопатическая попытка навести тень на ясный день”.

 

О качественных исследованиях кроме  Главы 11   “Основы доказательной медицины” (В отсутствие чисел (качественные исследования), Вы кое что вы, можете почерпнуть из

Methodology Qualitative research within trials: developing a standard operating procedure for a clinical trials unit Frances Rapport1*, Mel Storey1, Alison Porter1, Helen Snooks1, Kerina Jones1, Julie Peconi1, Antonio Sánchez2, Stefan Siebert1, Kym Thorne1, Clare Clement1 and Ian Russell1 http://www.trialsjournal.com/content/14/1/54

https://docs.google.com/viewer?docex=1&url=http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/centres/hrmas/_docs/qualitative_evidence.pdf

 

или в конце концов просто набирите в Гугле  Qualitative trial evidence based medicine

 

Сообщения о случаях (слабое доказательство, но все же…)

 

-“Как и принимать просто на веру домыслы, основанные на впечатлениях, эмоциях и принятии желаемого за действительное. Вот эти все сказки про эффективность гомеопатии и прочих плацебо-терапий. В случае с гомеопатией-то как раз РКИ - это прожектор, высвечивающий шрлатанство. Вот в тень и хочется спрятаться. Отсюда упреки в несовершенстве EBM методологии.

 

-И доверия такой "накопленный опыт" не заслуживает. Что отлично демонстрируют любители гомеопатии в своих попытках выдать желаемое за действительное.

В случае с гомеопатией и прочими разновидностями плацебо, доверия заслуживать будут только результаты РКИ,  а не "отдельные клинические примеры",

 

Хочу напомнить, что в иерархии доказательств указаны и сообщения о случаях. 

 

 

“1. Систематические обзоры и мета-анализы.

 2. РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).

 3. РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).

 4. Когортные исследования.

 5. Исследования «случай—контроль».

 6. Поперечные исследования.

 7. Сообщения о случаях.

 

На вершине иерархии закономерно располагаются вторичные исследования, в которых обобщены результаты всех первичных исследований по данному вопросу с учетом их критической оценки на основе жестких критериев. Однако следует помнить, что и некачественный мета-анализ, и РКИ с серьезными методологическими недостатками уступают по значимости крупному и хорошо организованному когортному исследованию. Многие важные и достоверные качественные исследования вообще не вписываются в эту иерархию. Иными словами, оценка возможного вклада конкретного исследования в развитие медицинской науки требует значительно больших усилий, нежели это необходимо согласно приведенной 7-ступенчатой «иерархии доказательств».

Гринхальх Т. “Основы доказательной медицины”

Ею же отмечено что большая часть информации передается именно с помощью случаев или описания группы случаев.

пример осложнения в виде фокомелии  при лечении талидомидом взят тоже из книги Т.Гринхальх.

Кто действительно разбирается в доказательной медицине имеют другое мнение.

 из дискуссии на форуме:

“Случаи из практики , хорошо изложенные и несущие новую информацию - чрезвычайно ценное доказательство в медицине - но это именно случай из прaктики , а не table talk.”

 

 

В обсуждении, почему то досталось и гомеопатам.  По видимому, потому  что я несколько раз подчеркивал на соседних ветках, свое осторожное отношение к травле гомеопатов и рассмотрению гомеопатии, как лженауке.

 

Хотя речь в обсуждении шла о ЕВМ , а не гомеопатии.

 

Ну, если уж об этом речь зашла.

 

Можно по разному относится к гомеопатии , но и в критике и в поддержке гомеопатии использовались похожие инструменты, которые в зависимости от исполнителя показывали разные результаты, подтверждая недостатки субъективный фактор в “подгонке” результата и возможность вольных или не вольных ошибок системных обзоров и мета-анализов.

 

Что до гомеопатии, то действительно  некоторые крупные мета-анализы свидетельствовали в в ее пользу

J. Kleijnen, P. Knipschild, G. ter Riet, ‘Clinical Trials of Homoeopathy,’ British Medical Journal, February 9, 1991, 302:316–323..

David Reilly, Morag Taylor, Neil Beattie, et al., ‘Is Evidence for Homoeopathy Reproducible?’ Lancet, December 10, 1994, 344:1601–6.

 

против наиболее критикуемый мета-анализ в 2005.

Aijing Shang MD a, Karin Huwiler-Müntener MD a, Linda Nartey MD et  Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy The Lancet,  Volume 366, Issue 9487, Pages 726 - 732, 27 August 2005

 

С точки зрения “голой” ЕВМ 2-1 “в пользу гомепатии”,

Тогда какой мета-анализ“смело фтопку”?

 

Еще.

“концу 2010 года в рецензируемых журналах было опубликовано 156 рандомизированных контролируемых испытаний гомеопатии (РКИ) (при 75 различных болезнях). Из них в 41%перевешивали положительные свидетельства, в 7% — отрицательные, а в 52% не было возможности сделать какие-либо обоснованные выводы.

 

The Evidence for Homeopathy. British Homeopathic Association. www.britishhomeopathic.org

 

Данные, полученные из анализа 1016 систематических обзоров РКИ по конвенциональной медицине, показывают следующее. В 44% обзоров сделан вывод, что вмешательство, вероятно, было полезно (положительные результаты), в 7% обзоров пришли к выводу, что вмешательство скорее всего было вредным (отрицательные результаты), а в 49% обзоров сообщили, что нет доказательств ни пользы, ни вреда (неубедительные результаты)”

 

El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB: Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract 2007; 13:689–692. Cartwright N. and Munro E. The limitations of randomized controlled trials in predicting effectiveness J Eval Clin Pract 2010; 16:260-266.

 

Даже если гомеопатия и лженаука, то слишком уж много научного вокруг этого накручено и эта "накрученность" также отражает наличие  субъективизма в любой научной и ненаучной дискуссии, а также возможность использования статистического анализа в  целях, далеких от науки .

как, например, описано  в работе

How many scientists fabricate and falsify research? A systematic review and meta-analysis of survey data. (meta-analysis}

мета-анализ оценивающий работы посвященные подтасовкам и фальсификациям  исследований 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19478950 

Fanelli D.

на вопрос о фальсификации результатов ученые ответили.

1.97% (N = 7, 95%CI: 0.86-4.45) of scientists admitted to have fabricated, falsified or modified data or results at least once

1.97% лопускали фабрикацию и фальсификацию результатов, хотя бы раз

serious form of misconduct by any standard--and up to 33.7% admitted other questionable research practices.

отклонения о стандартов исследования 33.7%

surveys asking about the behaviour of colleagues, admission rates were 14.12% (N = 12, 95% CI: 9.91-19.72) for falsification, and up to 72% for other questionable research practices

в отношении коллег 

данные были следующие

14.1% допускали фальсификации

а 72% отклонения от стандартов

 Теперь, что говорили “апологеты”о тезисах Т.Гринхальх касаемо недостатков клинических рекомендаций.

 

-“Клинические рекомендации составляются на основе наиболее достоверного и современного знания. А придираются к ним сторонники шарлатанских учений, принимающие на веру откровенную чушь, которая не выдерживает проверки на достоверность даже по самым детсадовским критериям.”

 

Детсадовским да, но среди опасностей слепому следованию клин. рекомендаций замечено, что …..разработчики несут ответственность за ошибочные рекомендации, но врачи не могут снимать с себя ответственности за плохую медицинскую помощь, аргументируя это тем, что они были введены в заблуждение плохими рекомендациями….

 

Можно подробнее почитать об НЕСОМНЕННОЙ ПОЛЬЗЕ, но и о ВРЕДЕ кинических рекомендаций в статье Steven H Woolf,  Clinical guidelines Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines  BMJ. 1999 February 20; 318(7182): 527–530.

 

Только некоторые тезисы:

-The most important limitation of guidelines is that the recommendations may be wrong (рекомендации могут быть неправильными)

 (или хотя бы, неправильными, для отдельных пациентов).

-scientific evidence about what to recommend is often lacking, misleading, or misinterpreted. Only a small subset of what is done in medicine has been tested in appropriate, well designed studies.

(научных данных о том, что рекомендовать часто не хватает, что вводит в заблуждение или неправильно истолковывается . Лишь небольшая часть того что делать  в клинике, были испытаны в соответствующих, хорошо спланированных исследованиях).

 

Even when the data are certain, recommendations for or against interventions will involve subjective value judgments when the benefits are weighed against the harms. The value judgment made by a guideline development group may be the wrong choice for individual patients.

(Даже тогда, когда есть определенные данные, рекомендации “за или против вмешательства”, будет включать субъективные оценочные суждения, когда выгоды сопоставляются с вредом. Оценочные суждения, сделанные для группы, в индивидуальном порядке могут быть неправильным выбором,  для отдельных пациентов).

 

Secondly, recommendations are influenced by the opinions and clinical experience and composition of the guideline development group. Tests and treatments that experts believe are good for patients mayin practice be inferior to other options, ineffective, or even harmful. The beliefs to which experts subscribe, often in the face of conflicting data, can be based on misconceptions and personal recollections that misrepresent population norms.

( Во-вторых, рекомендации находятся под влиянием мнений и клинического опыта и состава группы составителей. Тесты и методы лечения, которые эксперты считают хорошими для пациентов на практике могут быть хуже других вариантов, неэффективными или даже вредными, могут быть основаны на заблуждениях и личных воспоминаниях, искажающие нормы в популяции.)

 

Thirdly, patients’ needs may not be the only priority in making recommendations. Practices that are suboptimal from the patient’s perspective may be recommended to help control costs, serve societal needs, or protect special interests (those of doctors, risk managers, or politicians, for example

(В-третьих, потребности пациентов  могут быть  не единственным приоритетом в создании рекомендаций.  Действия, которые не являются оптимальными с точки зрения пациента, могут быть рекомендованы, чтобы помочь контролировать затраты, служить потребностям общества, или защитить особые интересы (врачей, риск-менеджеров, политиков).

 

Clinical guidelines can also hurt clinicians professionally (… также может повредить профессионализму врачей)

The well intentioned effort to make guidelines explicit and practical encourages the injudicious use of certain words (“should” instead of “may,” for example), arbitrary numbers (such as months of treatment, intervals between screening tests), and simplistic algorithms when supporting evidence may be lacking. Algorithms that reduce patient care into a sequence of binary (yes/no) decisions often do injustice to the complexity of medicine and the parallel and iterative thought processes inherent in clinical judgment. Words, numbers, and simplistic algorithms can be used by those who judge clinicians to repudiate unfairly those who, for legitimate reasons, follow different practice policies. Guidelines are also potentially harmful to doctors as citable evidence for malpractice litigation and because of their economic implications. A theoretical concern is that clinicians may be sued for not adhering to guidelines although….

Руководствуясь благими намерениями , поощряется неразумное использование определенных слов ("должен", а не "возможно", например), произвольные числа (например, месяцы лечения, интервалы между скрининг-тестов), и упрощенные алгоритмы, при отсутствии подтверждающих документов.  Алгоритмы, сводящие ведение пациентов в последовательность двоичных (да / нет) решения часто упрощают сложности клинической практики  медицины и врачебного суждения Слова, числа, и упрощенные алгоритмы могут быть использованы теми, кто судят врачей... Guidelines могут оказаться  потенциально вредными для врачей, будучи цитируемыми придоказательстве халатности врача, при судебных разбирательствах, а также  для основания  экономических последствий. Теоретически не исключено, что врачи могут быть привлечены к суду за невыполнение принципов гайделайнов…

 

живой пример прямо сфорума.

“Действия врачей соответствуют последнему гайду который сыграл против пациента .

 

Но в большинстве случаев причина кровотечения -язва и кровотечение останавливается спонтанно. Высок риск периоперативных осложнений .Не было возможности индивидуализировать лечение пациента . Вывод-следование гайдлайнам может привести к неоптимальному лечению отдельного пациента с атипичным течением заболевания но в целом является оптимальным для большинства.”

 

Хочу привести слова одного из авторитетов ЕВМ David L Sackett, Professor NHS Research and Development Centre for Evidence Based Medicine,  который в статье написал:

 

Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions.

Доказательная медицина не ограничивается рандомизированными исследованиями и мета-анализами.

 

Она включает в себя отслеживание лучших внешних доказательств,  которые отвечают на наши клинические вопросы.

 

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. 

 

Доказательная медицина- есть осознанное, четкое и разумное использование современных научных данных в принятии решений о здоровье каждого пациента. Практика доказательной медицины означает интегрирование  индивидуального клинического опыта с наилучшими имеющимися внешними клиническими доказательствами, данными систематических исследований.

 

Под индивидуальным клиническим опытом мы имеем в виду профессионализм и клиническое мышление, которое  врачи приобретают путем накопления  клинического опыта в практике. Рост мастерства врача находит свое отражение во многих отношениях, но особенно в более эффективной и действенной диагностике и более вдумчивой идентификации  прав и предпочтений отдельных пациентов для принятии клинических решений об их лечении.

 

By best available external clinical evidence we mean clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient centred clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.

 

Под наилучшими, имеющимися внешними клиническими доказательствами, мы подразумеваем клинически значимые исследований, часто из области фундаментальных наук медицины, а особенно в пациенто-центрических клинических исследованиях, трансформируя их в правильность и точность диагностических тестов (включая клиническое обследование), мощность прогностических маркеров, а также эффективность и безопасность лечебных, реабилитационных и профилактических схем.

 

Под  действием внешних доказательств ранее принятые диагностические тесты и методы лечения и заменяются их новыми, более мощными, более точными, более эффективными, и безопасными.

 

Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients.

Хорошие врачи используют как индивидуальные, так и наилучшие имеющиеся внешние доказательства, и никогда по отдельности. Без клинического опыта, практика рискует стать затиранизированной стремлением доказать, ибо даже отличные внешние доказательства могут быть неприменимы  или непригодны для конкретного пациента.

 

В тоже время, без современных научных данных, практика рискует быстро устареть, в ущерб пациентам.

 

Медицину основанную только на следовании клиническим рекомендациям и отрицанию индивидуального опыта врача оппоненты называют "cook-book"-medicine.

 

«Доказательная медицина - не медицина "поваренной книги". Поскольку она требует восходящего подхода, который объединяет лучшее внешнее обоснованное доказательство с индивидуальной клиническим профессионализмом и выбором пациента, она не может привести к рутинному ("cook-book") подходу в оказании медицинской помощи индивидуальному пациенту.

 

Внешнее обоснованное доказательство может осведомлять клинициста, но никогда не может заменить индивидуальный клинический профессионализм, и именно этот профессионализм необходим в решении применимо ли внешнее доказательство к индивидуальному пациенту, и если да, как оно должно включаться в клиническое решение».

Источник: Sackett, D.L. et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't. isn't  (Доказательная медицина: Что это, и что нет)  BMJ 312 (7023), 13 January, 71-72. This paper is also available on the Web at: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.html.

 

Я подытожил  результаты в форме шуточного исследования, прошу быть снисходительными к его дизайну и представлению.

Преамбула-гипотеза:

Несмотря на широкую популярность термина доказательная медицина и важность этого метода проверки гипотез в медицинской практике, большинство защитников доказательной медицины, как, впрочем и ее противнников на форуме vrachirf.ru  очень туманно представляют ее методологию и обычно все сводят к защите или критике  РКИ.

 

С одной стороны имеется место однобокое понимание и абсолютизация количественных методов доказательства гипотезы в ущерб целостному пониманию основ медицинской практики, недооценка или незнание недостатков и ограничений метода, а с другой незнание и представление о  доказательной медицине, как о схоластической и оторванной от жизни и реальной медицинской практики, сводя обеими сторонами представление о доказательной медицине к РКИ, мета-анализам и гайделайнам.

 

Методы:

 

Для уточнения и подтверждения этой гипотезы была опубликована на форуме статья “Можно ли верить РКИ и клиническим рекомендациям (безоговорочно)?. Остальное- не наука? Что скажут "апологеты" ЕВМ?”, http://vrachirf.ru/concilium/2514.html?page=1#comments ,  представляющуюся из себя набор цитат из классической книги по EBM Триши Гринхальх, ( Источник:

Гринхальх Т. Основы доказательной медицины :Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, YS5 2006.-240с:ил. Глава 6  (Испытания лекарственных средств), Глава 8 (Исследования, обобщающие другие исследования (систематические обзоры )и мета-анализы),Глава 9 (Статьи, которые говорят вам, что надо делать (клинические рекомендации)),Глава 11 (В отсутствие чисел (качественные исследования)) http://knigi.tr200.biz/index.php?id=23872 )

 

  “замаскированную” от формального узнавания, путем удаления внешних признаков книги (ссылки, цифры, внешние атрибуты использованные в книге), с минимальными “сторонними неавторскими дополнениями” , выполняющими функцию логических связующих цитаты из книги и не несущими дополнительной смысловой нагрузки искажающей первоначальный смысл текста, а также использованние для обсуждения на форуме, в комментариях только отдельных цитат, из документа основанного на подборке определений термина Evidence based practice http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/ebm/definitions/  ,  

 

с проведением оценки реакции и комментариев участников форума, на размещенную публикацию , длительность исследования  планировалось  в течении месяца (сокращено до 15 дней) ,с использованием как количественного так и качественного анализа результатов.

 

 

Формального согласия на участие в исследовании получено не было, однако исследование анализировало свободные высказывания на форуме участников, многие из которых скрыли свое имя по псевдонимами, и являлись добровольными, поэтому исследование не нарушает их  права на публичность или конфиденциальность (см. правила форума)/

 

На самом деле, в строгом понимании это, конечно же, не репрезентативное , не рандомизированное  итд. “исследование” и с точки зрения иерархии доказательств весьма слабое, особенно в ее количественной оценке.

 

-Количество просмотров -не известно,

-количество заинтересовавшихся статьей- не известно,

 -количество тех кому статья понравилась -7

-количество тех кому статья не понравилась -6 или 7

 

Какие выводы можно сделать?

Ни каких !!!!, с точки зрения количественного анализа.

 

С точки зрения качественного анализа,  тем не менее можно сделать некоторые выводы о понимании участниками дискуссии на форуме vrachirf.ru   методологии доказательной медицины, знании методов , которая она использует и проблем влияющих на корректность выводов

 

Результаты  могут быть в какой то  мере экстраполированы и на остальных участников форума,ввиду выявления свидетельств в пользу того, что первичная гипотеза “большинство защитников доказательной медицины, как впрочем и сторонников на форуме vrachirf.ru  очень туманно представляют ее методологию” имеет подтверждающие признаки.

 

Один из важных.

 

Никто из участников не смог узнать первоисточник из которого взяты тезисы, несмотря на непрямые указания и призывы в ходе дискуссии, на пожелание свериться  с оригинальной книгой .

 

Несмотря на то, что большинство участников позиционировались как апологеты доказательной медицины, (БЕЗ кавычек), выдержки из книги классика доказательной медицины Гринхальх Т. “Основы доказательной медицины”, были подвергнуты критике от мягкой до очень жесткой, что свидетельствует о не знании, недопонимании, не желании понимать , чрезмерной переоценки своих знаний методов доказательной медицины многими участниками дискуссии.

 

Выводы:

 

1. Хотя исследование и было с о слабым уровнем доказательности с точки зрения количественного анализа, при качественном анализе получены свидетельства недостаточного, неглубокого, одностороннего понимания методологии доказательной медицины некоторыми участниками сообщества Vrachirf.ru. 

 

2. Для уточнения распространенности недостаточной информированности и понимания методологии доказательной медицины во врачебной среде, возрастном, географическом распределении среди врачей итд итп необходимы дополнительные контролируемые, в т.ч. рандомизированные ….. исследования ))))):

 

3. Имеется необходимость к дальнейшей популяризации метода доказательной медицины среди участников форума и врачебного сообщества в целом.