< Обратно

 

 

26 апреля 2012 00:05 

Василий Федорович Селиванов

Толчком к  написанию этого краткого обзора  послужила моя переписка на одном из форумов с коллегой с Мальдивских островов.

 

Современные рекомендации по лечению ХСН нашли отражение в различных guidelines of  the diagnosis and management of chronic heart failure, как европейских, так и американских. Однако, наблюдая механистические подходы, негласные стандарты лечения сердечной недостаточности без учета стадии болезни, степени выраженности симптомов, времени начала различных видов фармакотерапии заставили меня сделать несколько ремарок на эту тему.

 

Начну не совсем логично, с темы на которую и хотел первоначально обратить внимание: применение стероидов при сердечной недостаточности.  Более 20 лет назад еще в доингибиторную- АПФ  эпоху для лечения  лечении сердечной недостаточности пользовались стероидами.

 

Имеются советские работы на эту тему, например в клинической медицине на Pubmed  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… Klin Med (Mosk). 1966 Mar;44(3):103−7. Terno VS. Prednisolone therapy in cardiac edema. Итальянские Rass Int Clin Ter. 1960 Jul 15;40:755−61. On the diuretic effect of dexamethasone and of the combination of chlorothiazide and dexamethasone. DE BIASI R, MANES. Вот работа из британского медицинского журанала. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… Br Med J. 1959 April 4; 1(5126): 876−883. PMCID: PMC1992917 Diuretic Effect of Steroid Therapy in Obstinate Heart Failure.

 

Казалось бы нелогично. Стероиды ведь задерживают натрий, жидкость. Но это на первый взгляд.

 

Когда стандартная терапия, особенно при дистрофических стадиях  ХСН у больных с кардиальным циррозом малоэффективна при лечении стероидами, отмечается выраженный диуретический эффект. Его механизмы не до конца понятны. Возможно к этому приводит:

усиление синтеза оксида азота

активацию эндогенного  допаминэргического механизма, приводя к улчшению клубочковой фильтрации

влияние на усиление синтеза натриуретического гормона

Up‐регулирование рецеиторов к натриуретическому гормону

усиление ответа аденилатциклазы на натриуретический гормон

 

При наблюдении за больными с Синдромом Кушинга было замечено, что концентрация натриуретического гормона в 3 раза выше чем у здоровых. Не исключается, что преднизолон может оказаться даже альтернативой гемодиализу и ультрафильтрации, эффект которых при ХСН кратковременный.

 

Теоретически можно предположить:

противовоспалительный эффект (ведь для лечения СН предлагались и ингибиторыTNF),

улучшение гемодинамики в  печени, при кардиальном циррозе

возможно прямое действие на мембрану поченых канальцев.

 

Но в течении длительного времени о применение стероидов при СН было забыто или почти забыто. Несмотря на это, я пользовался стероидами и они неоднократно помогали мне справляться с резистентной сердечной недостаточностью, особенно в то время, когда мы не имели ингибиторов АПФ и лечили ХСН гликозидами в субтоксических дозах, рассчитывая клиренсы полувыведения по Вотчалу  и мочегонными.

 

Особенно хорошим может быть эффект стероидов при воспалительных заболеваниях сердца. Недавно об этом методе лечения заговорили вновь. Так, сразу в нескольких журналах опубликована статья китайских авторов: 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pm… J Cardiovasc Pharmacol. 2006 Oct;48(4):173−6. Potent potentiating diuretic effects of prednisone in congestive heart failure. Liu C, Chen H, Zhou C, Ji Z, Liu G, Gao Y, Tian L, Yao L, Zheng Y, Zhao Q, Liu K.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… Can J Cardiol. 2007 Sep;23(11):865−8. Potent diuretic effects of prednisone in heart failure patients with refractory diuretic resistance. Liu C, Liu G, Zhou C, Ji Z, Zhen Y, Liu K.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… Int Heart J. 2008 Sep;49(5):587−95. Prednisone adding to usual care treatment for refractory decompensated congestive heart failure.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… Zhang H, Liu C, Ji Z, Liu G, Zhao Q, Ao YG, Wang L, Deng B, Zhen Y, Tian L, Ji L, Liu K.

 

Кстати, в то время б‐блокаторы были также под запретом и назначение доктором их для лечения ХСН могло бы вызвать печальные последствия. Хотя ваш покорный слуга уже тогда пользовался для лечения ХСН б‐блокаторами в малых дозах при ИБС, подразумевая, что медленное титрование доз позволит уловить тот порог, когда благоприятные эффекты при ИБС, еще преобладают над неблагоприятным анти‐инотропным действием.

 

Стандартная терапия сердечной недостаточности  хорошо прописана,  и как известно, включает

селективные б‐блокаторы

ингибиторы АПФ

сартаны (лучше valsartan и candesartan), особенно при сохраненной систолической функции

ингибиторы альдостерона (верошпирон, эплеренон)

 

Другими словами проводится нейрогормональная блокада, хотя использование всех четырех групп препаратов не всегда рекомендуется из‐за опасения потенцирования побочных действий.

Аспирин и другие ингибиторы ЦОГ  из‐за риска задержки жидкости, а также блокирования эффекта ингибиторов АПФ рекомендуется применять с осторожностью.  В исследовании  WATCH оказалось, что лечение аспирином увеличивает частоту госпитализаций.

 

Дигоксин

Мы также пережили эпоху гонений на дигоксин, когда  многие вдруг решили, что они не нужны т. к. не улучшают выживаемость. Разобрались, слава богу: хоть и не влияют на выживаемость, но качество жизни улучшают существенно, уменьшая количество госпитализаций. Наиболее рационально, конечно, применение гликозидов при дилятации полостетей сердца, мерцательной аритмии, но они бывают хороши и для замедления синусового ритма .

 

В моей практике было много случаев, когда после назначения пациентам кардиологами б‐блокаторов, интгибиторов АПФ, мочегонных и сартанов строго в соответствии с рекомендациями, пациенты продолжали задыхаться. А после назначения дигоксина происходил быстрый выход пациентов из декомпенсации. Врачи часто грешат назначением б‐блокаторов больным в стадии резкой декомпенсации, не дожидаясь небольшой стабилизации, провоцируя еще большое ухудшение состояния. Кстати, не вижу криминала и в «быстрой” дигитализации строфантином – препарат изучен вдоль и поперек, имеется огромный опыт по его применению, и хотя по действию повторяет в значительной мере дигоксин, быстый период полувыведения позволяет с меньшим риском быстро вывести пациента из декомпенсации и затем перевести на стандартную терапию дигоксином или без него  в дальнейшем.

 

Все больше говорят о так называемой „персонифицированной терапии”, в том числе и сердечной недостаточности, учитывающей особенности организма, а не абстрактной статистичекой единице. Тот неопределенный неудачный процент в большой группе может для конкретного пациента оказаться как 100% успехом, так и плохим исходом.

 

Для лечения сердечной недостаточности также применяют средства снижающие пост‐нагрузку – вазодилятаторы (нитропрепараты и гидралазин), особенно у афроамериканцев, где ингибиторы АПФ и сартаны работают хуже.

 

При рефрактерной и острой и СН применяют нитроглицерин в/в, который работает лучше чем, например, несеритид, на применение которого возлагались большие надежды.

 

Дофамин, особенно в т. н. „ренальных” дозировках менее чем 2.5µg/kg/min. Эффект опосредован действием на допаминергические (DA1)рецепторы, что способствует улучшению почечного кровотока и в артериях брюшной полости. В США они используется даже для т. н. паллиативной амбулаторной терапии. Длительное лечение дофамином и милриноном увеличивает выживаемость (Class IIb, evidence level C). 

 

Еще одна положительная черта стероидов может использоваться для дополнения и преодоления осложнений стандартного лечения таких как повышение АД, т. к. большинство препаратов для лечения сердечной недостаточности могут вызывать гипотензию.

 

Для лечения сердечной недостаточности пытаются использовать силденафил (Circ Heart Fail. 2011 Jan;4(1):8−17. Epub 2010 Oct 29.) PDE5 inhibition with sildenafil improves left ventricular diastolic function, cardiac geometry, and clinical status in patients with stable systolic heart failure: results of a 1-year, prospective, randomized, placebo‐controlled study. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu…

 

Новый препарат Rolofylline (an adenosine A1-receptor antagonist). Он оказался многобещающим в исследоании у 146 пациентов, особенно при нарушении фунции почек, показав более выраженный эффект, чем фуросемид.

 

Ингибиторы вазопрессина (Tolvaptan) для лечения гипонатриемии (одной из причин резистентности к терапии), который, несмотря на то, что не улучшал выживаемость, улучшил контроль симптомов ХСН.

 

Левосимендана (Симдакса), инотропного не‐гликозидного препарата, сенситизатора к кальцию (Levosimendan vs. dobutamine: outcomes for acute heart failure patients on β‐blockers in SURVIVE http://eurjhf.oxfordjournals.o…

 

Блокаторы эндотелина (Safety and Efficacy of Bosentan in Patients With Diastolic Heart Failure and Secondary Pulmonary Hypertension (BADDHY) http://clinicaltrials.gov/ct2/…

 

Ивабрадин SHIFT: Adding HR‐slowing agent ivabradine to HF meds cuts mortality, hospitalization (August 29, 2010 Steve Stiles http://www.theheart.org/articl…)

 

Для преодоления резистентности к терапии предлагается :

длительно действующие диуретики торасемид, bumetanide

Tolvaptan – ингибитор аргинин вазопрессина

временное прекращение лечения ингибиторами АПФ, сартанами, антогонистами альдостерона для восстановления функции почек, для разрешения гипокалиемии, гипонатриемии.

Немало споров о применении метаболической терапии звучало и на этом форуме. Было обращен внимание, например, что стандартная терапия у пациентов, больных сахарным диабетом работает хуже, чем у не‐диабетиков и лиц без ожирения.

 

Предложен термин – “липотоксичность“.  При сердечной недостаточности на фоне СД и инсулинорезистентности развивается нарушение утилизации глюкозы, приводящее к  „ожирению“ сердца, что, разумеется, ведет к нарушению его работы. С этой целью и предлагаются препараты, которые нарушают транспорт жирных кислот внутрь клетки, блокируя рецепторы CD36 (deficiency rescues lipotoxic cardiomyopathy. http://www.medscape.com/medlin… Circ Res.  2007; 100(8):1208−17 (ISSN: 1524−4571)Yang J; Sambandam N; Han X; Gross RW; Courtois M; Kovacs A; Febbraio M; Finck BN; Kelly DPCenter for Cardiovascular Research, Washington University School of Medicine, St Louis, MO 63110, USA.)

 

Кроме этого, в механизме, который блокирует переносчик жирных кислот через митохондральную стенку, просматривается ругаемый многократно . Возможно этот подход окажеться очень перспективным. Более подробно можно посмотреть презентацию Steven Smith, Professor at Sanford Burnham Medical Research Institute Understanding the Diabetic Heart  наhttp://www.medscape.com/medlin…

 

О применении анаболических препаратов и их необходимости при лечении ХСН. Я уже высказывался в сообществе „Врачи РФ“: http://vrachirf.ru/concilium/4…

 

Хороший обзор на эту тему: Myths and Truths of Growth Hormone and Testosterone for HF: Expert Commentary http://www.medscape.com/viewar…

 

Тестостерон добавляю метаанализ из статьи в Circulation от 2012 Testosterone Supplementation in Heart Failure: A Meta‐Analysis http://circheartfailure.ahajou… .

 

Соматотропный гормон – было замечено, что почти у половины больных снижен уровень в крови инсулиноподобного фактора роста IGF-1, что оправдывает применение и подтвердило эффективность терапии гормоном роста, и, возможно, препаратами инсулиноподобного фактора роста -I.

 

Применяются аппаратные методы терапии как:

вено венозная ультрафильтрация

перитонеальный диализ (Novel therapeutic option for refractory heart failure in elderly patients with chronic kidney disease by incremental peritoneal dialysis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu… )

электрокардиостимуляторы- (ventricular assist devices (VADs)http://www.medscape.com/viewar…)

чрезкожные помпы, позволяющие перекачивать до 4 литров крови в минуту до 4−5 суток (Abiomeds Impella Pump – http://www.medscape.com/viewar…)

операции батисты

применение стволовых клеток

пересадка сердца

 

Паллиативное лечение

Для конечных стадии сердечной недостаточности, когда развиваются тяжелые проявления одышки, запоры, депрессия, анорексия, страхи в американских руководствах предлагается:

малые доз наркотических анальгетиков (morphine sulfate, such as 2−3 mg taken orally, который снимает одышку и боль), анксиолитиков,

антидепрессанты (предпочтительнее ингибиторов обратного захвата серотонина, обращая внимание на возможность гипонатриемии. Трициклические- не используют из‐за риска аритмий и внезапной смерти.)

кислородотерапия

 

Для терапии ХСН используются и специфические препараты, направленные на установленную причину, как например,

витамин В1 при тиаминовой кардиомиопатии,

нифуртримокс и бензнидазол при болезни Чагаса

 

Находят свое применение в лечении и нутрицевтики (AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals http://www.aace.com/files/nutr…, An Evidence‐basedApproach to the Clinical Use of Dietar y Supplements and Nutraceuticals http://www.touchbriefings.com/…)

Coenzyme Q10 (CoQ10), уровень доказательности С, особенно при сочетанном лечении со статинами

карнитин (Study on propionyl‐L-carnitine in chronic heart failure. Eur Heart J. 1999;20:70−76 Ferrari R, De Giuli F. The propionyl‐L-carnitine hypothesis: an alternative approach to treating heart failure.  J Card Fail. 1997;3:217−224.

Креатин (неотон) Hemodynamic effects of creatine phosphate in patients with congestive heart failure: A double‐blind comparison trial versus placebo http://onlinelibrary.wiley.com…

при высоком уровне гемоглобина и низком СОЭ, особенно при легочном сердце, эффективно применение и такого старого метода лечения, как кровопускание (Oxford Textbook Of Heart Failure Авторы: Theresa A. McDonagh, Roy S. Gardner, Andrew L. Clark, Henry DargiePhlebotomies as a treatment of serious heart failure due to haemochromatosis: a case report http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pm…)

при анемии – лечении эритропоэтином. Heart failure: erythropoietin in treatment of anemia / Kalp yetersizligi: anemi tedavisinde eritropoetin http://www.thefreelibrary.com/…

 

Хочу упомянуть и о таком препарате как цитохром, (цитомак, кардиохром). Несмотря на отсутствие четких рекомендаций, имею очень длительный опыт его применения, когда в кризисных ситуациях он имел очень существенный дополнительный эффект. На рынке цитохром много лет. Раньше его широко использовали реаниматологи, на Западе – вернее на Востоке (в Японии) – начали использовать  для лечения тяжелых инсультов с обнадеживающим результатом.

 

Некоторые из использованных источников ниже. 

 

Drug Therapy Recommendations from the 2005 ACC/AHA Guidelines: Summary http://www.medscape.com/viewar…

Use of Nesiritide as a First‐Line Agent: Efficacy of Nesiritidehttp://www.medscape.com/viewar…

Heart Failure in the Elderly: Advances and Challenges

http://www.medscape.com/viewar…

Beyond Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors and Beta‐Blockers

http://www.medscape.com/viewar…

Curr Probl Cardiol. 2007 Jun;32(6):321−66.

Management of acute decompensated heart failure

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS MEDICAL GUIDELINES FOR THE CLINICAL USE OF DIETARY SUPPLEMENTS AND NUTRACEUTICALS